Udfyld felterne herunder. Et kontingent gælder for hele husstanden. Skriv alle navnene og fødselsår på alle personer i husstanden. Overfører kontingent beløbet: 375,00 kr. til følgende konto i Sparekassen Sjælland:

Regnr. 0520 Kontonummer: 1006250

Du/I er meldt ind, når vi har modtaget betaling på vores konto.

Navn:
Fødselsår (yyyy):
Navn:
Fødselsår (yyyy):
Navn:
Fødselsår (yyyy):
Navn:
Fødselsår (yyyy):
Navn:
Fødselsår (yyyy):
Power/Stav gang:
Løb:
Adresse:
Postnummer og By:
Telefon:
E-mail: